Die Qual der Substituierten
Irrweg Methadon: wie es heute funktioniert! (oder eben nicht!)
Ein Weg, der für viele die Katastrophe fortschreibt: Substitution mit legalen Drogen statt kontrollierter Legalisierung illegaler Drogen
Von K.H. *
Methadon: der Alptraum des legalen Drogendaseins
Ziel des Methadon-Programms sollte es sein, den Abhängigen mittels Vergabe eines Ersatzmedikaments (Substitut) ein drogenfreies Leben zu ermöglichen.
Manche stellen sich nun die Frage, warum ein Staat eine Droge (Heroin), der er Schädigung der Volksgesundheit bestätigt, austauscht gegen eine andere (Methadon), die weitaus schädlicher ist. Vielleicht, weil „Metha“ Betroffenen nicht das ersehnte Rauschgefühl vermittelt, sondern lediglich die Entzugserscheinungen unterdrückt? Wäre ja noch schöner, wenn Drogies auch noch was davon hätten! Ein Geschenk an die Hardliner, erkauft durch eine Fülle schwerer Nebenwirkungen, gegen die ein Morphinist gesund lebt.
Das Suchtpotential von Methadon übersteigt jenes von Opiaten wie Heroin und Morphium um ein Vielfaches; das erklärt auch die extrem lange Wirkdauer von über 24 bis zu 72 Stunden, je nach Stoffwechsel. Der akute Entzug ist im Vergleich zu allen anderen Opiaten mindestens dreimal so lang, und selbst für hoch motivierte Ausstiegswillige äußerst schwer zu ertragen.
Die Folge der Überschwemmung des Stammhirns mit diesem Suchtstoff bewirkt die Entstehung von neuen Rezeptoren – so, wie Radieschen wachsen, wenn sie gegossen werden. Da während des Entzuges die Fütterung der Rezeptoren ausbleibt, müssen PatientInnen sich auf eine ca. ein Jahr dauernde Entwöhnungsphase einstellen, die sich durch Schlaflosigkeit, Alpträume, plötzliche Hitze- oder Kälteschübe, unberechenbare Stimmungsschwankungen usw. auszeichnet, um hier wenigstens die signifikantesten Auswirkungen zu erwähnen.
Während dieser Phase stellen sich Depressionen, Panikattacken, suizidale Vorstellungen etc. ein, d.h. Patienten müssen sich jeden Tag neu motivieren und die Kraft hierfür aus jedem Zentimeter des hoffentlich zurückkehrenden wahren Leben ziehen. Darüber hinaus gibt es keine Hoffnung auf völlige Gesundung, Betroffene bleiben ihr Leben lang krank, so wie Alkoholiker, Diabetiker, Allergiker und endogen Depressive.
Im Alltag brachte Methadon Erleichterung
Einigen Abhängigen erschien die Einführung der Methadon-Vergabe zunächst als eine große Erleichterung: das ewige Problem der Finanzierbarkeit der Sucht, den Tag verschlingende (meist kriminelle) Beschaffungstätigkeiten, immer auf der Flucht sein und zusätzlich immer die Angst vor Entzug, der nächsten Verhaftung, einer Hausdurchsuchung.
Das Methadon gibt Abhängigen genau all die Zeit, die vorher zum Aufbringen des täglichen Geldbedarfs und der anschließenden Beschaffung vernünftigen Stoffs verbraucht wurde – und nach all dem war für sie der Tag in der Regel gelaufen. Also konnten sie beginnen, sich wieder um ihr Leben zu kümmern. Viele fanden so erst die Kraft, wieder von der Straße runter zu kommen und ihr Leben nach und nach zu ordnen. Es gab Mütter, die ihre Kinder zurück bekamen, und Leute, die endlich wieder in der Lage waren, ganz normal arbeiten zu gehen.
Nur sollte eben nicht aus dem Blick verschwinden, dass diese Entwicklungen sicher auch bei der kontrollierten Vergabe von Morphium oder Heroin eintreten würden. Versuche in England und der Schweiz haben dies belegt. Was Abhängige asozial macht, ist vor allem die Zeit und die Energie, die sie wegen der Illegalität ihres Suchtstoffes und wegen der Kriminalisierung und Strafverfolgung verbrauchen, die ihnen fehlt, um ihr soziales Leben aufrecht zu halten.
Wut folgte der Euphorie
Die anfängliche Euphorie der betroffenen Methadon-Patienten wich bald einer wütenden Desillusioniertheit. Diese Katerstimmung gründete sich vor allem auf die erst nach einiger Zeit der Einnahme auftretenden Nebenwirkungen und darüber hinaus auf die Vergabepraxis bzw. deren Folgen.
Abseits dieser Problematik kommt bei allen Substituierten früher oder später die Erkenntnis durch, dass genau das, was sie eigentlich im Gift gesucht und gefunden hatten, dem Substitut Methadon fehlt. Das fehlende Steinchen im Mosaik des durch die Sucht geprägten Persönlichkeitsprofils wurde durch Methadon nur unzureichend gefüllt. So entwickeln ca. 80% der Substituierten zumindest zeitweise eine Mehrfachabhängigkeit (Polytoxikomanie) durch gleichzeitigen Beigebrauch von Alkohol, Tabletten, Heroin und Kokain.
Hilfe oder Zwangstherapie?
Indessen ist die Vergabepraxis bezeichnend für den Spagat zwischen Krankheit und Kriminalität. Mit der festen Einrichtung der Methadon-Programme wurde nicht von ungefähr 1994 begonnen, dem Jahr, in dem die Paragraphen 35 und 36 (Therapie statt Strafe) in das Betäubungsmittelgesetz (BtmG) aufgenommen wurden. Laut § 35/36 können einer wegen Verstoßes gegen das BtmG verurteilten Person maximal vierundzwanzig Monate auf Bewährung ausgesetzt werden, wenn sie sich anschließend umgehend in einer therapeutischen Einrichtung einfindet, um dort eine stationäre Drogentherapie zu durchlaufen.
Die Krankenkassen bezahlen derzeit nur in medizinisch indizierten Ausnahmefällen mehr als sechs Monate für eine solche Reha-Maßnahme. Der am Ende der Therapie ausgestellte sog. „Cleanschein“ ist das Feigenblatt dieser fragwürdigen Methode, einem zusammengestückelten Zwitter aus versagendem „Behandlungsvollzug“ in den Justizvollzugsanstalten und einer Zwangstherapie.
Nach nahezu einhelliger Meinung aller hiermit befassten Mediziner, Psychologen und Psychiater sind unter Zwang durchgeführte therapeutische Bemühungen zum Scheitern verurteilt. Klar, denn das Verhalten während der Therapie bestimmt sich aus der ständig drohenden Gefahr, beim kleinsten Regelverstoß wieder im Knast zu landen. Überstehen PatientInnen die ganze Therapie-Prozedur, wird die verbleibende Reststrafe zur Bewährung ausgesetzt. Egal ob dieser Rest zwei Monate oder zwei Jahre ausmacht: es werden meist drei Jahre Bewährung. Mehr geht ja nicht.
Der Staat bedient Hardliner UND Softies
Ich frage mich: an welchem Punkt des Weges werden aus auf’s Strengste verfolgten Kriminellen plötzlich Kranke? Immerhin hat jede wegen Verstoßes gegen das BtmG verurteilte Person im Justizvollzug gegenüber anderen Inhaftierten erhebliche Nachteile zu erleiden (z.B. bezüglich Arbeitsmöglichkeiten und vollzugliche Lockerungen). Gleichzeitig werden sie während des Vollzuges durch zum Teil sehr oberflächlich ausgebildete Suchtkrankenhelfer den ausschließlich durch die KlientInnen des § 35 überlebensfähigen sog. stationären therapeutischen Einrichtungen zugeführt. Dies kann nicht wirklich als Freiwilligkeit verstanden werden.
So bedient der Staat realpolitisch stringent die Hardliner und gleichzeitig die Softis unterm Wahlstimmvolk. Die Rückfallzahlen belegen den Erfolg. Etwa zwei Drittel werden nahezu im direkten Anschluss an die Therapie rückfällig, wobei zu anzumerken ist, dass dies statistisch nicht erfasst wird, wo doch sonst auf Kontrolle so ungemein viel Wert gelegt wird.
Niemand besitzt aussagefähige Daten über die Zeit nach überstandener Therapie, denn es existiert keine die PatientInnen langfristig begleitende Struktur, die belegen könnte, welchen Fortgang die Entwicklung der einzelnen Probanden über die Jahre nimmt.
Fehlanzeige: einheitliche Regelungen
In einer fachlichen Auseinandersetzung mit dem Methadon-Programm fällt zunächst auf, dass keine bundeseinheitliche Regelung besteht. Bis hinab auf die kommunale Ebene steht es den einzelnen Gemeinden frei, die vom Gesundheitsministerium vorgegebenen schwammigen Rahmenbedingungen recht frei auszulegen und entsprechend uneinheitlich umzusetzen. In amtlichen Broschüren hört sich das alles ganz toll an. Die Betroffenen sollen unter der Regie der Gesundheitsämter und einzelner hierfür möglichst ausgebildeter niedergelassener Ärzte an ein sozial integriertes Leben und möglichst arbeitsfähigen Zustand herangeführt werden.
Die Beziehung der Betroffenen zu ihren substituierenden Ärztinnen und Ärzten bzw. den Ausgabestellen der Gesundheitsämter sind durch absolute und einseitige Abhängigkeit gekennzeichnet. Die PatientInnen genießen keinerlei Rechtssicherheit. Sie können den grundsätzlich einseitig formulierten „Behandlungsvertrag“ unterschreiben oder es lassen. Die Rahmenbedingungen sind völlig auf die Kontrolle des Substituierten ausgelegt und von Kommune zu Kommune verschieden ausgeprägt.
Häufige unter Sichtkontrolle durchgeführte Urinkontrollen gehören ebenso zum demütigenden Standardrepertoire wie so genannte Abmahnungen bei erwiesenem Beigebrauch etwa von Beruhigungsmitteln. Oft genug wird ohne Einwilligung geschweige denn Wissen der Patienten das zuständige Straßenverkehrsamt informiert. Dies führt zum sofortigen Entzug des Führerscheins: eine sehr hilfreiche und fürsorgliche Beigabe für die Wiedereingliederung.
Dem Abschuss folgt ein gefährlicher Entzug
Im Düsseldorfer Gesundheitsamt z.B. und bei einigen hiesigen Substitutionspraxen kann die zweite oder dritte Abmahnung zum sofortigen Ausschluss aus dem Programm führen, meist verbunden mit einer vierwöchigen Sperre. Eine lebensgefährliche Praxis: davon Betroffene werden auf die Straße geschickt; sich selbst überlassen müssen sie den plötzlichen Abbruch der Methadonvergabe irgendwie auffangen. Ab einer gewissen Höhe der Dosierung, wie sie bei Langzeitabhängigen oft vorkommt (durchschnittlich um die 100 mg; in Ausnahmefällen von 200 mg und darüber) müsste diese Praxis von rechts wegen zur Anklage wegen schwerer Körperverletzung führen.
Da die Wirkung des Methadons auf einer Depotbildung des Wirkstoffes in der Hypophyse sowie im Hypothalamus (Hirnstamm und -anhangdrüse) beruht, ist der Patient einer dauernden Überdosierung ausgesetzt. Einen Tagesbedarf von 100 mg Methadon mit Heroin auszugleichen ist nahezu unmöglich. PatientInnen sind unter diesen Bedingungen epileptischen Anfällen, schwersten Entzugserscheinungen sowie der Gefahr ins Koma zu fallen ausgesetzt.
Die Betroffenen empfinden die restriktive Vergabepraxis mit den für sie möglichen katastrophalen Konsequenzen nahezu durchgängig als ausgesprochen willkürlich und beängstigend, wenn nicht gar als bedrohlich. Sie sind dieser Empfindung täglich ausgesetzt, wenn sie nicht das Glück haben, einen niedergelassenen Arzt zu finden, mit dem sie eine Vertrauensbasis aufbauen können.
Versuchslabor Knast
Ein gutes Beispiel, sozusagen nahe am Leben, ergeben die Erfahrungen, die insbesondere in der Düsseldorfer JVA Ulmer Höh‘ über die Jahre zu machen waren. Die unzureichende Behandlung Inhaftierter während der ersten Wochen der Entzugsphase unmittelbar nach der Inhaftierung hat im medizinischen Dienst der Anstalt eine scheinbar unumstößliche Tradition. Subtil genug, um rechtlich unangreifbar zu bleiben; gleichzeitig widerwillig genug bei der Ausführung der Bestimmungen, um die Betroffenen deutlich spüren zu lassen, welchen Rang ein Junkie dort einnimmt.
Das als Fortschritt im „Behandlungsvollzug“ verkaufte „Ausschleichen“ innerhalb unangemessen kurzer Zeit hat zu allen oben beschriebenen Symptomen einschließlich einer Liste von Suiziden geführt. Bereits Anfang der 80er Jahre hatte eine hässliche Reihe von Selbstmorden innerhalb weniger Wochen den Anstaltsleiter zu einer öffentlichen Stellungnahme genötigt. Leute, die wegen ihrer Entzugserscheinungen dem Vollzugs- bzw. Sanitätspersonal zu sehr auf die Nerven gingen, waren auf die Hochsicherheitszellen für Terroristen verbracht worden. Man hatte „überreagiert“. Die Sanitätsmannschaft besteht teils noch aus den gleichen Leuten wie damals. („Was du hast dir angetan, musst du ausbaden selber.“ – Zitat des Anstaltsarztes 1983.)
Inzwischen wird in der Ulmer Höh‘ Methadon ausgegeben, wenn der Betroffene nachweisen kann, dass er bereits in Freiheit substituiert wurde. Ohne einen solchen Nachweis werden Drogenkonsumenten mit Methadon in einer Radikalkur „ausgeschlichen“. Die Dosis ist in jedem Fall standardisiert und hilft in der ausgegebenen Menge Patienten, die erst seit einem Jahr Heroin konsumiert haben, keinesfalls den vielen Langzeitabhängigen. Nicht, dass dies das medizinische Personal und die dahinter stehenden Richtliniengeber zu einer Änderung der Vergabepraxis veranlasst hätte.
Nach wie vor werden Heroinabhängige innerhalb maximal 12 Tagen auf Null „ausgeschlichen“, egal wie viel oder wie lange der Patient zuvor konsumiert hat und in welchem körperlich-seelischem Zustand er sich befindet, nach wie vor rutschen neu Inhaftierte auch durch und erhalten erstmal oder dauerhaft gar nichts.
Problem Polytoxikomanie
Heutzutage ist nahezu jeder Abhängige ein Polytoxikomane. Die Gründe hierfür liegen in der schlechten Qualität des Heroins oder an den oben beschriebenen Defiziten, die Methadon bei Abhängigen erzeugt. Diesem Krankheitsbild, in dem sich Wechselwirkungen verschiedener Drogen einschließlich Alkohol und Beruhigungsmitteln gegenseitig auf unberechenbare Weise hochschaukeln, wird diese Behandlungspraxis drinnen wie draußen ebenfalls nicht gerecht.
Es gibt Bundesländer, in denen substituierende Ärzte zusammen mit ihren PatientInnen den Beikonsum anderer Drogen zum Methadon besprechen und ggf. besorgen – der einzige Weg, die Kontrolle über den Beikonsum zu behalten. Dass Rückfälle zum Krankheitsbild gehören, ist jeder medizinischen Veröffentlichung zu entnehmen, die sich mit der Problematik befasst.
Die Richterschaft verwaltet das Elend
Wie kann es passieren, dass eine gut ausgebildete Richterschaft, die verfassungsmäßig über eine ausdrückliche Souveränität verfügt, das Elend sehenden Auges verwaltet – und dabei neue Not erzeugt, statt diesem Unsinn den Boden unter den Füßen zu entziehen. Wer, wenn nicht sie? Unsere Kasperles haben nicht die cojones, wie der Spanier sagt und einen gewissen Mangel an Durchsetzungsfähigkeit meint. Microsoft, Sony, Daimler/Chrysler und die Kapital-Gangs kümmern sich mit Hingabe um die Finanzen globaler Dealer – aber um Leute, die nicht wirklich einen lukrativen Markt für ihre Produkte bilden, natürlich nicht.
Ausstieg aus der Substitution: fast unmöglich
Zusammenfassend ist über Methadon zu sagen, dass es vielleicht für einen kleinen Teil der Abhängigen Positives schafft. Deren persönliche Krankheitsbilder sind individuell so verschieden wie überall in der Medizin. Bei der übrigen Klientel wird der Teufel mit Beelzebub ausgetrieben und nachhaltige Schädigungen für die Betroffenen und deren Lebensqualität werden seelenruhig in Kauf genommen.
Eine gewisse soziale und gesundheitliche Stabilisierung auf dem Weg der Substitution sowie die Restauration eines durch die Sucht über Jahre destabilisierten Lebens braucht Zeit und Kraft. Jeder Rückfall verbraucht auf diese Weise Jahre, in denen das soziale Dasein mit all seinen Unwägbarkeiten Beruf, Altersversorgung, Gesundheit betreffend stagniert. Überleben Abhängige eine gewisse Zahl von Lebensjahren sind sie gesundheitlich ruiniert sowie menschlich und sozial isoliert.
In seinen Nebenwirkungen beschränkt sich Methadon nicht nur auf bereits benannte Nebenwirkungen, sondern verursacht darüber hinaus Depressionen, bringt die Libido zum Erliegen und verursacht durch die Bank Antriebsschwäche und Konzentrationsbeschwerden. Methadon übertrifft die Nebenwirkungen und Spätfolgen sauberen Heroins bei Weitem.
Der Prozess eines endgültigen Entzugs auf Null verlangt eigentlich nach einer stabilen Persönlichkeit, verteilt sich über ein gutes Jahr und verlangt eine mentale Anstrengung, die viele umgehend wieder in die Sucht zurückführt.
Psychosoziale Betreuung!?
Inzwischen hat sich eine flächendeckende Infrastruktur von Betreuungseinrichtungen und sozialen Angeboten bzw. Diensten gebildet, in jeder Großstadt gibt es z.B. Arztpraxen, deren ausschließliche Klientel Substituierte sind.
Die letzte splendide Idee ist die Pflicht zur Teilnahme an einer „psychosozialen Betreuung“. Substituierte müssen sich in mehrwöchigen Abständen einer Betreuungssitzung aussetzen.
Tatsächlich sind die hierfür zuständigen Stellen schon jetzt ebenso überfordert wie unbeliebt, nicht selten begnügen sie sich entgegen der Richtlinie mit freiwilliger Teilnahme. Als ob es nicht genug Probleme gäbe, wurde z.B. in Düsseldorf die notwendige Zahl an Stellen für psychosoziale Betreuung erst gar nicht geschaffen, was eine neue Möglichkeit für den Abschuss aus dem Programm – und neue Ängste – bedeutet.
Es ist an der Zeit, das Methadon-Programm – geboren aus dem geistigen Elend jener, die nichts zu Ende denken – einer kritischen Prüfung zu unterziehen und es gründlich zu reformieren. Nichts spräche gegen eine kontrollierte Vergabe von sauberem Morphium oder Heroin. Vor allem wird es Zeit, Süchtige weder als Kriminelle noch als vor sich hin sabbernde Idioten darzustellen, die nicht zu den Mündigen der Gesellschaft zählen. Die Betroffenen selbst müssen in die Planungen zu einer Lösung des Drogenproblems im Land einbezogen werden.
*Der Verfasser hat lange Jahre Erfahrung des Kämpfens und Leidens im Kontext von Drogen und Knast genauso mitgemacht wie die Dauermisere Methadon-Substitution.
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